Zu viele gemeinsame Patienten sind ein Fall für Kassenärztliche Vereinigung und Staatsanwalt!

Mit Recht wird im Newsletter des Bayerischen Hausärzteverbandes Nr. 7/2013 auf einen Artikel der Ärzte Zeitung vom 26.02.2013 hingewiesen, der auf potentielle Konfliktfälle bei Praxisgemeinschaften aufmerksam macht.

Praxisgemeinschaften, bei denen zu viele Patienten gemeinsam behandelt werden, riskieren finanzielle Rückforderungen von Kassenärztlichen Vereinigungen sowie juristische Konsequenzen von Seiten des Staatsanwalts und später der Berufsordnung.

Dieser Konflikt fällt auf durch die regelmäßig von den Kassenärztlichen Vereinigungen durchgeführten Plausibilitätsprüfungen. Im Gegensatz zur Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) handelt es sich bei Praxisgemeinschaften nur um den organisatorischen Zusammenschluss zweier oder mehrerer eigenständig arbeitender und gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung getrennt abrechnender Praxen. Sie nutzen lediglich Räumlichkeiten, Geräte und Personal gemeinsam. Sie treten aber im Rechtsverkehr gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung und den Patienten getrennt auf.

 

Entsprechend sind auch Patientenstamm und Patientenkartei datenrechtlich konsequent voneinander zu trennen. Eine gemeinsame Datenverwaltung ohne Einverständnis der Patienten ist rechtswidrig.

Aufgrund des bei Praxisgemeinschaften systembedingt vorhandenen Risikos überschneidender Patientenstämme muss eine Kassenärztliche Vereinigung befürchten, dass es zu übermäßig vielen Vertretungsfällen kommt, die der Kassenärztlichen Vereinigung kollektives Geld entzieht. Um hier ein korrektes Verhalten zu gewährleisten, gibt es regelmäßig Stichprobenprüfungen. Die zu prüfenden Praxen werden einmal im Jahr ausgewählt.

Betroffen von solchen Stichprobenprüfungen sind etwa 5 % bis 10 % der Praxen pro Jahr.

Dies bedeutet, dass dieses Risiko statistisch gesehen nur alle zehn Jahre auftaucht, was aber nicht bedeutet, dass durch das Schweigen der Kassenärztlichen Vereinigung eine übermäßige wechselseitige Vertretung als Gewohnheitsrecht gebilligt wird.

Bei fachgleichen Praxisgemeinschaften wird die Kassenärztliche Vereinigung ab 20 % gemeinsam behandelter Patienten hellhörig. Bei fachübergreifenden Praxisgemeinschaften liegt das Aufgreif-Kriterium bei 30 %.

Allerdings darf nach Ansicht des LSG Celle (Urteil vom 21.03.2012; Az.: L 3 KA 103/08) bei einem 20 % übersteigenden, jedoch unter 50 % liegenden gemeinsamen Patientenaufkommen nicht allein aufgrund von statistischen Anhaltspunkten auf ein missbräuchliches Verhalten der Ärzte geschlossen werden. Hinzutreten müssen weitere Umstände des Einzelfalls damit feststeht, "dass Ärzte tatsächlich, wie Mitglieder einer Gemeinschaftspraxis zusammenarbeiten." Erst ab Überschneidungen von mehr als 50 % wird ohne weitere Anhaltspunkte von einem missbräuchlichen Verhalten ausgegangen, da ab diesem Umfang das Patientenaufkommend denknotwendig koordiniert werden muss (so auch BSG Urt. v. 22.03.2006, Az.: B 6 KA 76/04).

Vor dem Hintergrund dieser Rechtsprechung prüft die Kassenärztliche Vereinigung auch, wie die hohe Anzahl an Patienten zustande kam, die ihren Arzt innerhalb der Praxisgemeinschaft gewechselt haben. Vielfach macht das Personal sogar noch den Fehler und rechnet statt einer Vertretungsgebühr den Patienten nochmal in Gänze ab. Kommt es hier zu Auffälligkeiten, wird ein Prüfverfahren eingeleitet.

Je nach Landesvereinbarung wird der Staatsanwalt schon bei einer Schnittmenge von mehr als 20 % gemeinsamer Patienten automatisch informiert.

Vermutlich nicht zuletzt vor dem Hintergrund der oben geschilderten, arztfreundlichen Rechtsprechung des LSG Celle wird gemäß einer Aussage des Vorstandsvorsitzenden der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe in der Ärzte Zeitung vom 26.02.2013 dort erst ab einem gemeinsamen Patientenaufkommen von mehr als 50 % die Staatsanwaltschaft informiert.

Rückforderungen der Kassenärztlichen Vereinigungen für die letzten fünf Jahre können jeder Praxis ökonomisch das Rückgrat brechen - unabhängig von den Konsequenzen aus Sanktionen des KV-Rechtes (bis zum Zulassungsentzug), des Kammerrechtes (Approbationsentzug) und des Strafrechtes (Verfahren wegen Betruges).

Aus diesem Grund sollten Betroffene mit fachkundiger Unterstützung die Ursachen eines gemeinsamen Patientenaufkommens ermitteln und in Plausibilitätsverfahren darlegen.

Nähere Informationen können auch in Form eines Hintergrundgespräches oder Telefonates vermittelt werden. Bitte vereinbaren Sie hierzu einen Termin mit unserem Sekretariat per email oder Telefon 0611/180950.

H.-J. Schade
Rechtsanwalt und Mediator
Fachanwalt für Medizinrecht
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