Die Lösung: Financial- und Commodity- Healthcare-Futures

Wie in den vorherigen Artikeln aufgeführt, lassen sich Terminkontraktmärkte im Wesentlichen auf ein Phänomen zurückführen: Preisschwankungen bei Produkten oder Dienstleistungen und damit finanzielle Unsicherheiten. Terminkontraktmärkte werden nur dann als Folge dieser Risiken entstehen, wenn die Preisschwankungen auf organisierten Märkten kleiner sind als auf nicht organisierten. Die Versorgung von Patienten und deren Vergütung hängt von externen Faktoren ab und kann deshalb durch die Ärztinnen und Ärzte nicht in einer längerfristigen Planung miteinbezogen werden. Diese Preisunsicherheiten bedingen aber nun betriebswirtschaftlich zusätzliche Kosten und führen gerade im Gesundheitswesen auch volkswirtschaftlich zu einem erhöhten Ressourcenverbrauch, der somit im Umkehrschluss zu einer schlechteren Versorgung der Patienten führen kann. Auswirkungen dieser Preisschwankungen bzw. der Volatilität lassen sich durch Termingeschäfte begrenzen. Hierbei vereinbaren sowohl Anbieter als auch Nachfrager zeitlich weit vor dem eigentlichen Geschäftsabschluss den Preis bei den Financial Futures und bei Commodity Futures (Warentermingeschäften) zusätzlich noch die zu liefernde Qualität, den Lieferort sowie die Menge.

Bei beiden Konstrukten ist die gemeinsame Kalkulationsgrundlage der feste Preis, so dass hierüber das Preisänderungsrisiko ausgeschlossen werden kann. Weiterhin können durch standardisierte Verträge, die auf einem organisierten Markt wie der Börse gehandelt werden, alle weiteren Bestandteile des Vertrages festgelegt werden, um so auch die Transparenz für die Marktteilnehmer zu erhöhen und Transaktionskosten zu senken. Das Grundprinzip der FHCF wurde weiter oben schon erläutert. Hier soll nun zusätzlich noch ein anderer Ansatz vorgestellt werden, der Leistungserbringer und Krankenkassen zu einer verstärkten Zusammenarbeit veranlassen könnte. Dieser geht von der ursprünglichen Idee eines Warentermingeschäfts aus und soll daher auch Kontraktspezifikationen eines „Commodity-Futures" aufweisen. Diese beiden unterschiedlichen Herangehensweisen von Terminkontrakten werden anschließend in zwei eigenen Abschnitten noch einmal konkretisiert. Die herauszuarbeitenden Schwerpunkte liegen bei den FHCF dann auf der Entwicklung des zu unterliegenden Basiswertes und auf der sich daran anschließenden Korrelation bestimmter Risikostrukturen mit einem Morbiditätsindex. Bei den CHCF werden die schon im Gesundheitswesen üblichen Selektivverträge zwischen den Krankenkassen und den Leistungserbringern eine wichtige Rolle spielen. Die Schwerpunkte hierbei werden in der Vertragsausgestaltung dieser Konstrukte liegen. Bevor der Lösungsansatz für CHCF nun formuliert wird, ist es hilfreich, sich noch einmal die Definition eines Terminkontrakts vor Augen zu führen: Terminkontrakte stellen gesetzlich gebundene Vereinbarungen in standardisierter Form dar, in denen die Qualität, die Quantität sowie das Datum und der Ort eines in Zukunft zu liefernden Produktes definiert sind. Bei dem Produkt, um welches es nun bei der folgenden Konstruktion eines CHCF gehen wird, soll es sich um genau definierte Gesundheitsdienstleistungen für weitgehend homogene Patientengruppen mit einer definierten Anzahl an Prozeduren gehen, die bis zu einem bestimmten Termin zu einem definierten Preis zwischen den Leistungserbringern und den Krankenkassen verhandelt werden. Diese Pakete an Gesundheitsdienstleistungen stellen nun den Basiswert dar. Im Unterschied zu den Gesundheitsdienstleistungen der oben beschriebenen FHCF soll nun der Wert für diese Gesundheitsleistungen nicht feststehen, sondern sich entwickeln. Um dieses Konzept zu veranschaulichen, soll der Unterschied zwischen beiden Ansätzen anhand des DRG-Systems im Krankenhaus erläutert werden. Bei den oben beschriebenen FHCF leitet sich der zu unterliegende Basiswert aus den Ansprüchen der Patienten und den somit verursachten Kosten her. Die Preise für die Gesundheitsleistungen stehen hierbei fest (der Landesfallwert soll unberücksichtigt bleiben), so dass die Kursentwicklung von der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen durch die Patienten herrührt. Diese lässt sich nicht voraussagen und soll daher durch ein entsprechendes Gegengeschäft auf dem Terminkontraktmarkt abgesichert werden. Bei den CHCF sollen die Preise für speziell ausgewählte Gesundheitsdienstleistungen nun offen bleiben und sich durch den Markt einstellen lassen. Dies entspricht auch eher dem ursprünglichen Gedanken der Warentermingeschäfte, bei denen genau diese Preisunsicherheiten, die auf einem freien Markt entstehen, abgesichert werden sollen. Wie sich Leistungserbringer und Krankenkassen gemeinsam an diesen Projekt beteiligen können und wie evtl. Vertragsausgestaltungen hierbei aussehen könnten, wird in Abschnitt 5 über die standardisierten Verträge für die Beteiligten des Gesundheitswesens näher erläutert. Es wird sich hierbei jedoch zeigen, dass bei einer unreflektierten Ausweitung der handelbaren „Leistungspakete" mit Hilfe von CHCF der Sicherstellungsauftrag der Krankenkassen bzw. der kassenärztlichen Vereinigungen nicht mehr zu gewährleisten ist. So ist davon auszugehen, dass dieses Instrument in dem stark reglementierten primären Gesundheitsmarkt zur Zeit keine Chance haben wird. Wie das grundlegende Prinzip der CHCF mit handelbaren Leistungspaketen aussehen könnte, soll am Beispiel des Herzinfarktes erläutert werden. Die Therapie des Herzinfarktes als ein mögliches zu handelndes Leistungspaket ist streng standardisiert und in Deutschland durch Leitlinien fest vorgegeben. Die Patienten mit einem Herzinfarkt entstammen meist einer sehr homogenen Gruppe, so dass die Behandlungsdauer und die erforderlichen Prozeduren mit der Diagnosestellung in den meisten Fällen vorhergesagt werden können. Damit lassen sich die Erlöse der Prozedur „Herzinfarkt" sehr gut planen, wenn nicht durch die Entgeltverhandlungen ein Budget vorgegeben wäre, welches bei Überschreiten nur noch zu einem deutlich niedrigeren Vergütungssatz für die Behandlung von Herzinfarktpatienten führte. Insbesondere Häuser der Maximal- und Schwerpunktversorgung können die Leistungen jedoch höchst effizient anbieten und liegen im Regelfall deutlich unter dem über die Kalkulationshäuser des Institutes für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) errechneten Satzes für entsprechende Prozeduren, so dass es für die Krankenkassen von hohem Interesse sein kann, diese Häuser nach der Anzahl der durchgeführten Prozeduren zu bezahlen. Der Preis für die Prozedur „Herzinfarkt" wird nun festgesetzt und wird im Regelfall unter dem oben beschriebenen errechneten Satz liegen, die Zahl der Eingriffe wird jedoch begrenzt. Der Preis des zu unterliegenden Paketes „Herzinfarkt" auf dem Kassamarkt bezieht sich hierbei auf den DRG-Preis für diese Diagnose mit den entsprechenden Prozeduren. Damit haben wir nun allgemein das Konstrukt eines CHCF definiert: Commodity Healthcare – Futures stellen Vereinbarungen in standardisierter Form dar, in denen die Qualität, definiert durch bestehende Leitlinien der Fachgesellschaften, die Quantität anhand der genau vorgegebenen Prozeduren sowie das Datum und der Ort einer in Zukunft zu liefernden Gesundheitsdienstleistung definiert sind. Ein kleines Beispiel soll dies verdeutlichen: Ein Klinikkonzern rechnet mit 25.000 Prozeduren für eine bestimmte Erkrankung. Die Kosten für eine Prozedur sollen bei 1.700€ liegen. Wie im vergangenen Jahr erwartet er einen Erlös von 1.800€ pro Prozedur zu erzielen. Um den Gewinn von 100€ gegen mögliche sinkende Preise abzusichern, verkauft er im Januar fünf Terminkontrakte mit jeweils 5000 Prozeduren, welche im Dezember fällig sind, zu einem Preis von 2095€. Nun fällt der Preis tatsächlich auf 1650€. Aufgrund der Korrelation zwischen Kassa- und Terminkontraktmarkt fällt auch der Preis für die Terminkontrakte um 150€. Für die Glattstellung auf dem Terminkontraktmarkt kauft er die Kontrakte somit zu einem Preis von 1945€ zurück und erzielt hierbei einen Gewinn von 150€, so dass er seine Verluste wieder wettmachen kann. Die Probleme dieses Konstruktes sollen an dieser Stelle nicht unerwähnt bleiben. Eine wesentliche Voraussetzung für die CHCF sind eine zumindest für die ausgewählten Prozeduren freie Preisentwicklung nach den Regeln eines freien Marktes und dies lässt sich sicher nicht mit dem Sicherstellungsauftrag der Krankenkassen und kassenärztlichen Vereinigungen vereinbaren, da es durch diese freie Preisbildung zu einem verstärkten Wettbewerbsdruck auf die kleineren Leistungsanbieter käme, die sich dann zurückziehen müssten. Die Versorgung in der breiten Fläche wäre gefährdet. Das Ziel, welches durch CHCF gefördert würde, nämlich effiziente Strukturen in der Patientenversorgung aufzubauen, bleibt hiervon unberührt und wird uns in Abschnitt 5 noch einmal beschäftigen. An dieser Stelle ist eine kurze Zusammenfassung angebracht. Bisher wurden zwei Ansätze möglicher Terminkontraktformen für das deutsche Gesundheitswesen vorgestellt. Die erste Form wurde als Financial Healthcare – Futures bezeichnet und benutzt als Basiswert einen Index, der im nächsten Abschnitt dieser Arbeit konkretisiert werden soll. Der zweite Ansatz greift stärker den Aspekt der Warenterminbörse heraus und nimmt als Basiswert Gesundheitsdienstleistungen in Form spezieller Prozeduren. Beiden Ansätzen ist die elementare Eigenschaft von Futures zu eigen, kurz- sowie mittelfristige Preisrisiken zu bewältigen. Dies sollte auch der Hauptgrund für die Einführung der FHCF in das deutsche Gesundheitswesen sein. Der Ansatz der CHCF wird so nicht umgesetzt werden können, man kann sich ihm aber durch eine Weiterentwicklung der bestehenden Selektivverträge zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern nähern. Der sinnvolle Einsatz von Terminkontrakten ermöglicht es den Leistungserbringern und Krankenkassen, realwirtschaftliche Risiken auf die Gruppe der weniger risikoscheuen Spekulanten zu übertragen. Nicht unerwähnt bleiben sollte die Tatsache, dass es sich bei den Terminkontraktmärkten um sehr transparente Märkte handelt mit einer hohen Anzahl von Teilnehmern, so dass ein einzelner ohne preisbestimmenden Einfluss bleibt. Die Finanzinstrumente sind sehr homogen und ein Zugang bzw. Ausstieg aus dem Markt ist problemlos jederzeit möglich. Diese Märkte ermöglichen darüber hinaus eine leichte und umfassende Informationsbeschaffung und durch die Clearingstelle werden persönlichen Präferenzen zwischen den Marktteilnehmern quasi ausgeschaltet. In ihrer Grundstruktur also das Gegenteil des bestehenden deutschen Gesundheitsmarktes, der sich doch eher durch ein Vorenthalten von relevanten Informationen auszeichnet, wie die jüngste Diskussion um die Daten der Krankenkassen zur besseren Versorgungsplanung einmal mehr bestätigt hat.